العربية
English
Français
اردو
احجز موعدك الآن
املأ البيانات لتسجيل حجزك بشكل آمن
الاسم الكامل
العمر
الجنس
ذكر
أنثى
رقم الموبايل
رقم الموبايل الإضافي
العنوان
الاستبيان الطبي
هل سبق وتم تشخيصك بالمياه البيضاء؟
لا
نعم
حدد العين
العين اليسرى
العين اليمنى
الاثنين
هل تعاني من مشاكل أخرى بالعين؟
لا
نعم
هل لديك أمراض مزمنة؟
لا
نعم
إرسال